Доклад

Реолитическая тромбэктомия (РТЭ) - современный метод эндоваскулярной тромбэктомии при помощи специальных устройств, в основе действия которых лежит принцип гидродинамической деструкции и аспирации тромботических масс, возникший как результат долгих поисков альтернативных традиционной хирургии малоинвазивных, быстрых и безопасных способов лечения острых тромбозов. Сейчас в мире есть множество устройств для эндоваскулярной механической тромбэктомии - от катетеров для простой аспирационной тромбэктомии до  новых устройств, использующих механическую фрагментацию, механическую экстракцию или же гидродинамическую деструкцию и аспирацию тромботических масс. Наибольшее распространение получили системы AngioJet® (Possis Medical Inc.), Hydrolyser® (Cordis), Oasis® (Boston Scientific). Одна из наиболее перспективных в настоящее время - система AngioJet®. Она состоит из трех основных частей.

Это мобильный блок управления с микропроцессорным контролем и сенсорной детекцией всех компонентов системы, который обеспечивает переключение на отдельные режимы работы, индикацию рабочего давления и введенного объема жидкости. Специальная помпа подает гепаринизированный физиологический раствор в катетер со скоростью 50-60 мл/мин и удаляет смесь раствора и крови с детритом тромбов из катетера в пластиковую градуированную емкость. Раствор подается в катетер. Третья часть комплекса - двухпросветный катетер, который непосредственно вводится в область тромбоза. Через больший просвет производится аспирация смеси раствора и детрита тромбов. Меньший просвет, через который под давлением подается гепаринизированный физиологический раствор, заканчивается поперечной петлей с множеством отверстий, образующих ретроградные, сонаправленные с длинной осью катетера высокоскоростные струи, скорость которых достигает 350-450 км/ч, в связи с чем вокруг кончика катетера в соответствии с эффектом трубки Вентури создается зона очень низкого (до -760 мм рт. ст.) давления, называемая «зоной разрежения» или «рабочей зоной», что обеспечивает деструкцию тромботических масс, всасывание жидкости и разрушенных частиц во второй просвет катетера. Была проведена 41 процедура реолитической тромбэктомии при помощи комплекса JET 9000® (Axel® International) с использованием катетеров Xpeedior® и DVX® у 38 больных (в 3 случаях - повторно). При этом 29 вмешательств проводили 26 больным по поводу острых тромбозов артерий и шунтов нижних конечностей, 5 - пациентам с флотирующими тромбами в нижней полой вене, и 7 процедур -больным с тромбозами стента после трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPSS). Средний возраст пациентов - 66,0 лет. Протяженность тромбоза в артериях варьировала от 4 до 5 см. В ряде случаев его сроки достигали 4 дней, хотя в большинстве (более 60%) составляли до 4 суток. У всех пациентов имелась тяжелая сопутствующая патология - ИБС, кардиосклероз, НК II-III ст., хронические обструктивные болезни легких, сахарный диабет, перенесенные острый инфаркт миокарда и ОНМК, цирроз печени и др. Более подробному анализу подверглась группа больных с острыми тромбозами артерий и шунтов нижних конечностей. Основное показание к проведению реолитической тромбэктомии - клиническая картина острого тромбоза артерий нижних конечностей, верифицированного ангиографически, с давностью до 3 недель. Противопоказания к проведению процедуры - непереносимость антикоагулянтов и высокая степень острой ишемии (IIIA-IIIБ). Основная доля вмешательств -23 случая - пришлась на нативные артерии (5 процедур в подвздошных артериях, по 9 вмешательств в поверхностной бедренной и подколенной артериях); в 6 случаях проводилась реолитическая тромбэктомия из бедренно-подколенных шунтов.

Оценка результатов производилась на основании ангиографических данных, клинического статуса, ультразвуковой допплерографии с определением ЛПИ, данных ультразвукового дуплексного сканирования. При этом первый вопрос, который нас интересовал, - какое количество тромбов удается удалить из просвета артерии? Точное и перспективное решение этого вопроса - проведение внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ), позволяющего наиболее точно оценить как количество удаленного и оставшегося тромба, так и причину непосредственного поражения артерии (оценка комплекса «бляшка - тромб»). В связи с отсутствием аппарата ВСУЗИ ведущим критерием являлся ангиографический контроль. Все результаты были систематизированы по трем группам:

• Существенное удаление тромбов - восстановление более 50% нормального просвета артерии - у 23 пациентов.

• Частичное удаление тромбов - восстановление до 50% нормального просвета артерии – у 5 больных.

• Не удалось удалить тромбы в одном случае.

Как самостоятельное вмешательство реолитическая тромбэктомия используется крайне редко, поскольку необходимо устранить саму причину тромбоза. Поэтому во всех случаях применялись дополнительные эндоваскулярные и традиционные хирургические вмешательства. 20 пациентам была выполнена баллонная ангиопластика (БА), в 7 случаях - стентирование (матричные стенты Perico®, SMART® и саморасширяющиеся гибкие стенты Optimed® SinusSuperFlexVisual), а больным - региональный тромболизис. В 7 случаях после реолитической тромбэктомии и сопутствующих эндоваскулярных процедур потребовалось традиционное хирургическое вмешательство.

В 4 случаях выполнена тромбэктомия из шунта с последующей реконструкцией анастомозов. пациентам после реолитической тромбэктомии и БА в связи с гемодинамически значимой диссекцией атеросклеротической бляшки выполнена постдилатационная эндартерэктомия. Одному пациенту РТЭ из шунта дополнена пластикой его проксимального анастомоза синтетической заплатой. У больных РТЭ осложнилась эмболией глубокой артерии бедра, и им провели эмболэктомию катетером Фогарти.

Оценивая клинический статус после всех вмешательств, были получены такие результаты. Значительное клиническое улучшение (полный регресс острой ишемии и последующий перевод хронической артериальной недостаточности в меньшую стадию) произошло у 20 пациентов, умеренное клиническое улучшение (регресс острой ишемии) - у 4 больных, в 5 случаях клинического эффекта не получено. По данным ультразвуковой допплерографии в среднем ЛПИ увеличивался от 0,5 до 0,8. Успех лечения пациентов с острой артериальной непроходимостью (в частности, с тромбозом) оценивается двумя конечными результатами (интегральными показателями) - сохранением конечности и спасением жизни больного. Периоперационной летальности не произошло, что объясняется прежде всего малоинвазивностью манипуляции. Но при этом отмечен высокий процент ампутации - 4,1% (7 больных), что объясняется наличием у них значительного атеросклеротического поражения и тромбоза артерий дистального русла. Тем не менее при выполнении реолитической тромбэктомии возникают проблемы и осложнения. В случаях после РТЭ отмечено возникновение гемолиза с развитием острой почечной недостаточности, причина которого вероятнее всего в длительном (более 10 минут) времени работы катетера внутри сосуда. Дальнейшее лечение этим пациентам проводили в реанимационном отделении - эффект положительный. В случаях отмечено возникновение эмболии в глубокую артерию бедра

при совершении манипуляций на подвздошных артериях, причина которой, по-видимому, в слишком быстрых тракциях реолитическим катетером.

Отдельно необходимо упомянуть группу больных с флотирующими тромбозами нижней полой вены. Здесь успешный результат был только у пациентов - гигантскую флотирующую верхушку тромба полностью удалили на протяжении 16 см. У одного больного отмечена эмболия во временный кава-фильтр Gunter®, эмболы удалены дополнительными проходами катетера Xpeedior 60 в зоне фильтра. У 3 пациентов реолитическая тромбэктомия закончилась неудачно: в случаях - по причине интраоперационно возникшего гипои гипертонического криза, не позволившего закончить операцию, в третьем случае - вероятнее всего большой срок тромбоза (около 30 дней), из-за чего плотность тромба была высокой и реолитический катетер не смог его разрушить. У больных с тромбозами стентов после введения TIPSS во всех 7 случаях удалось полностью восстановить проходимость шунтов, то есть РТЭ завершилась успешно. Однако у всех 7 пациентов наблюдался неадекватный кровоток по шунту, причиной которого, по видимому, было пролабирование ткани печени сквозь ячейки стента. У 5 больных дополнительно применяли БА стента, у одного - стентирование stent-in-stent с созданием адекватного кровотока по шунту. Несмотря на это, в дальнейшем у 4 пациентов в послеоперационном периоде наблюдался ретромбоз TIPSS. На наш взгляд, решение этой проблемы - установка стент-графтов, исключающих пролабирование ткани печени и возникновение последующего тромбоза TIPSS. Несмотря на отсутствие статистической достоверности из-за малой выборки, первые предварительные результаты показали, что реолитическая тромбэктомия - эффективный и безопасный метод при лечении острых артериальных тромбозов.

Он имеет преимущества в сохранении конечности и снижении уровня смертности. Для определения значимости РТЭ в клинической практике необходимо дальнейшее накопление наблюдений.

Вопрос: Как влияли сроки тромбоза на эффективность РТЭ?

Ответ: Чем больше время от начала симптомов заболевания до процедуры РТЭ, тем неадекватнее эффективность удаления тромботических масс. Здесь и не ожидалось других выводов. Проблема в другом - каковы сроки, за которыми выполнение РТЭ неэффективно? Но наше исследование на этот вопрос не отвечает вследствие малой статистической выборки. Нужно дальнейшее накопление материала.

Вопрос: Достойная ли альтернатива РТЭ эндоваскулярной катетерной тромбэктомии при флотирующих тромбозах нижней полой вены?

Ответ: При гигантских флотирующих тромбах инфраренального сегмента нижней полой вены катетерная тромбэкстракция продолжает оставаться «золотым стандартом». По нашему мнению, методика РТЭ в этой ситуации должна выполняться при отсутствии технической возможности проведения катетерной тромбэкстракции.          

Список литературы 

1.      Wagner L.K. et al. Severe Skin Reactions from Interventional Fluoroscopy. Case Report and Review of Literature. Radiology. 1999; 213: 773-776.

2.      Амирасланов Ю.А., Светухин А.М., Жуков А.О. и др. Местные лучевые поражения при эндоваскулярных вмешательствах на коронарных артериях. Диагностическая и интервенционная радиология. 2007; 2 (1): 48-54.

3.      Rehani M.M., Ortiz-Lopez P. Radiation effects in fluoroscopically guided cardiac interventions-keeping them under control. Int. J. Cardiol. 2006; 109 (2): 147-151.

4.      Wagner L.K. Radiation injury is potentially     serious complication to fluoroscopically-guided complex interventions.  Biomedic. Imag.Interven. J. 2007; www.biij.org/2007 /2/e22

5.      Koenig T.R. et al. Skin injuries from fluoroscopically guided procedures. Part 1, characteristics of radiation injury. Am.J. Roentgenol. 2001; 177 (1): 3-17.

6.      Koenig T.R. et al. Skin injuries from fluoroscopically guided procedures. Рart 2, review of 73 cases and recommendations for minimizing dose delivered to patient. Am. J. Roentgenol. 2001; 177 (1): 13-20.

7.      Бардычев М.С., Кацалап С.Н., Курпешева А.К. и др. Диагностика и лечение местных лучевых       повреждений.       Медицинская радиология. 1992; 12: 22-25.

8.      Mettler F.A.Jr. et al. Radiation injuries after fluoroscopic procedures. Semin Ultrasound CT MR. 2002; 23 (5): 428-442.     

9.      Vlietstra R.E. et al. Radiation burns as a severe complication of fluoroscopically guided cardiological interventions. J. Interv. Cardiol. 2004; 17 (3): 131-142.

10.    Wagner L.K. Radiation dose management in interventional radiology. S. Balter, R.C. Chan, T.B.J. Shope et al. Intravascular Brachytherapy - Fluoroscopically Guided Interventions (AAPM Medical Physics Monograph. 28). Madison, WI. Med. Phys. Publ. 2002; 195-218.

11.    Poletti J.L. Radiation injury to skin following a cardiac interventional procedure. Australas Radiol. 1997; 41 (1): 82-83.

12.  Sovik E. et al. Radiation-induced skin injury after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Case report. Acta Radiol. 1996; 37 (3 Pt 1): 305-306.

13.  Vano E. et al. Dosimetric and radiation protection considerations based on some cases of patient skin injuries in interventional cardiology. Br.J. Radiol. 1998; 71 (845): 510-516.

14.  Soga F. A case of radiation ulcer following transcatheter arterial embolization. Japan. J. of Clinic. Dermatol. 2004; 58: 908-910.

15.  Wagner L.K., Archer B.R. Minimizing Risks from Fluoroscopic X Rays. 4th edition. The Woodlands. Texas: Partners in Radiation Management. 2004.

16.  Hirshfeld J.W.Jr. et al. ACCF/AHA/HRS/ SCAI clinical competence statement on physician knowledge to optimize patient safety and image quality in fluoroscopically guided invasive cardiovascular procedures. A report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association / American College of Physicians Task Force on Clinical Competence and Training. J. Am. Col. Cardiol. 2004; 44 (11): 2259-2282.

17.  Committee to Assess Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation. Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation. BEIR VII Phase 2. Washington: National Academ. Press. 2006.

18.  Mackenzie I. Breast cancer following multiple fluoroscopies. Br.J. Cancer. 1965; 19: 1-8.

19.  Committee to Assess Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation. Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation: BEIR VII Phase 2. Washington: National Academ. Press. 2006.

20.  Giles E.R., Murphy P.H. Measuring skin dose with radiochromic dosimetry film in the cardiac catheterization laboratory. Health Phys. 2002; 82 (6): 875-880.

Представлен первый успешный опыт комбинированного эндоваскулярного лечения мезентериального тромбоза - реолитическая тромбэктомия с использованием системы AngioJet (Possis medical, Plymouth, MN, USA) и одномоментное последующее стентирование верхней брыжеечной артерии (ВБА). Больная Н., 80 лет, в марте 2009 г. поступала в хирургическое отделение ГКБ № 57 через 2 часа от начала заболевания с жалобами на интенсивную боль в животе диффузного характера,  рвоту желудочным содержимым, однократный жидкий стул, сухость во рту. Из анамнеза: состояние после ампутации обеих нижних конечностей в верхней трети бедра по поводу гангрены в 2006 г., тяжелая форма сахарного диабета 2 типа, ИБС, артериальная гипертония, стенокардия напряжения 2 ФК, мерцательная аритмия (постоянная форма), гипертоническая болезнь, анемия, эмфизема легких. При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы бледные. Язык обложен белым налетом, живот вздут,  мягкий, болезненный во всех отделах, симптом Щеткина - Блюмберга положительный. Перистальтика плохо выслушивается, резко снижена. Клиническая картина не позволяла исключить острое нарушение мезентериального кровообращения. С целью верификации диагноза по принятой в клинике тактике лечения больных с подозрением на мезентериальный тромбоз через 5 часов после появления боли в животе и через 3 часа с момента поступления в клинику пациентка переведена в рентгенохирургическую операционную. Под местной анестезией 0,5%-ного раствора 15 мл новокаина в ретроградном направлении пунктирована левая подмышечная артерия. В ней установлен интродъюсер 6 F (Teru mo). Через него проведен катетер Judkins Right 6 F (J&J, Cordis) в устье ВБА. Выполнена селективная верхняя мезентерикография в прямой и боковой проекциях. При анализе полученных ангиограмм выявлено, что ствол ВБА - в средней и нижней трети, средняя ободочная, правая подвздошно-ободочная артерии не визуализируются, контрастирование тонкокишечных артерий значительно снижено. Ангиографическое заключение - тромбоз средней трети ВБА.

Учитывая недавние сроки тромбоза (по клиническим данным - 5 часов), сопутствующую патологию и возраст больной от открытого оперативного лечения решено было воздержаться и выполнить попытку реолитической тромбэктомии (РТЭ) из ВБА. В основе ее действия лежит принцип гидродинамической деструкции и аспирации тромботических масс на основе эффекта Вентури, - «создаваемое отрицательное давление в зоне разряжения в жидкой среде прямо пропорционально скорости выходящей жидкости из расположенных рядом каналов». Скорость струи жидкости достигает 300 км/час. Тромботические массы фрагментируются потоками жидкости и удаляются через рядом расположенные каналы в экстракорпорально расположенный блок.

После выполнения РТЭ при контрольной артериографии с 3D реконструкцией ВБА отмечено сокращение зоны проксимального и дистального тромбоза, сама она стала контрастироваться в проксимальной и дистальной третях, восстановилось кровообращение по крупной коллатеральной ветви, однако в средней трети оставался критический стеноз до 95% (!) протяженностью 25 мм. Учитывая его наличие в средней трети (по всей видимости, атеросклеротической этиологии), решено выполнить стентирование. В среднюю часть ВБА был проведен и раскрыт под давлением 10 атм коронарный стент Genous™ BIOENGINEERED R STENT™ (OrbisnNeich Medical Inc., USA) размером 4× 33 мм.

При повторной контрольной ангиографии и 3D реконструкции просвет ВБА полностью восстановлен, основной ствол ее проходим на всем протяжении, дефектов контрастирования в основных периферических ветвях (правая ободочная, подвздошно-ободочная артерия, тонкокишечные ветви) не отмечено. Процедура была завершена. Катетер удален. Проведен гемостаз пальцевым прижатием. После завершения операции на ангиографическом столе боль в животе у пациентки была купирована.

Динамика лейкоцитоза: до операции -29,4 тыс., после процедуры через 7 дней -14 тыс.

Больная была выписана в удовлетворительном состоянии через 7 дней после комбинированной эндоваскулярной процедуры. При телефонном опросе через 10 месяцев пациентка жалоб не предъявляла, стул регулярный, качество жизни удовлетворительное.

Вопрос: На основании каких фактов нарушение мезентериального кровообращения расценено как тромбоз?

Ответ: Во-первых, у больной системный атеросклероз, ИБС, состояние после ампутации обеих ног до верхней трети бедра по поводу гангрены конечностей. Во-вторых, ангиографическая семиотика поражения (прежде всего наличие неровных контуров ствола ВБА). Эти данные соответствуют тромботическому поражению. В-третьих, после проведения реолитической тромбэктомии при контрольном ангиографическом исследовании был верифицирован выраженный атеросклеротический стеноз на месте бывшего тромбоза сегмента артерии.

Вопрос: Чем обоснован диагноз «мезентериальный тромбоз»?

Ответ: Он установлен на основании анамнеза, клинической картины, физикального обследования и лабораторных данных (лейкоцитоз -21,4 тыс.).

Вопрос: Какие еще есть эндоваскулярные методы восстановления просвета при мезентериальном тромбозе?

Ответ: Сейчас в мировой практике эндоваскулярная стратегия (при отсутствии перитонеальныхсимптомов!) возможна в виде тромболитической терапии, баллонной ангиопластики или стентирования. Научные публикации в зарубежных источниках представлены единичными работами на небольшом количественном материале, поэтому точная роль эндоваскулярной стратегии при остром мезентериальном тромбозе пока не определена.